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Poids (Kg) *

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Quel est votre statut matrimonial ?

• célibataire
• mariée
• divorcée

Depuis combien de temps avez-vous été diagnostiquée avec le SOPK ?

• Moins d’un an
• 1 à 5 ans
• Plus de 5 ans

Avez-vous reçu des informations sur le SOPK lors de votre diagnostic ?ouiNon

une avez-vous besoins

Connaissez-vous les principaux symptômes du SOPK ?

• Règles irrégulières
• Prise de poids
• Infertilité
• Autre

Quel est votre niveau d'éducation ? *

• Secondaire
• Universitaire
• Autre (précisez)

Quel est votre traitement actuel pour le SOPK ? *

• Médicaments
• Régime alimentaire
• Activité physique

Combien de repas prenez-vous par jour ?

• Moins de 3 repas
• 3 repas
• Plus

Avez-vous tendance à grignoter ou ingérer de grosses quantités alimentaires ?

• oui
• Non

Quels sont vos aliments préférés

• fruits
• Légumes
• vaindse
• produits laitiers

Pratiquez-vous une activité physique régulière ?

• Oui
• Non

Quel type d'activité physique pratiquez-vous ?

• Course
• Marche
• Natation

Combien de temps

• moins de 30 min
• Plus de 3à min
• Plus de 2h

Avez-vous apporté des changements à votre mode de vie pour gérer votre SOPK ?

• Oui
• Non

Si oui, quels changements avez-vous apportés ?

• Régime alimentaire
• Activité physique

Quel est votre niveau de connaissance sur la nutrition et le SOPK ?

• Très bon
• Bon
• Moyen

Quels sont vos besoins en éducation nutritionnelle pour gérer votre SOPK ?

• Informations sur l'alimentation équilibrée
• Conseils sur la gestion du poids
• Informations sur les aliments à éviter

Quel type de programme d'éducation nutritionnelle avez-vous suivi ?

• Individuel
• Groupe
• en ligne

Avez-vous déjà consulté un diététicien ou un nutritionniste ? *

• Oui
• Non

• Réduire vos symptômes ?

• Oui
• Non

Seriez-vous intéressée par des ateliers ou des sessions éducatives sur la nutrition en ligne

• Oui
• Non

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